Lexikon der Psychopneumologie – K wie Krankheitsmodelle

Jeder Patient (auch jeder Patient mit einer chronischen Lungenerkrankung) hat eine ganz persönliche Sicht auf seine Erkrankung. Diese Sicht kann erheblich vom Krankheitsmodell der Behandler abweichen. Das ist nur ein Grund, warum der genaue Blick auf subjektive Krankheitsmodelle von Patienten (und deren Angehörigen) wichtig ist.

Was ist ein subjektives Krankheitsmodell?

Die Medizin folgt heute einem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell. Dieses Modell schlägt sich beispielsweise nieder in der umfassenden Definition von Gesundheit der WHO. Sie lautet: „Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und Gebrechen.“

Im folgenden Beitrag soll nicht um das medizinische Krankheitsmodell gehen. Blickt man nämlich genauer auf die Krankheitsmodelle von Patienten, so erkennt man schnell subjektive Überzeugungen, die mitunter deutlich von dem abweichen, was Behandler über eine bestimmte Krankheit denken.

Diese Patientensicht, die sich vor allem aus vorbestehendem Wissen (z. B. durch Sozialisation, Bildung) und einer Sammlung von Informationen (z. B. durch Arzt, Massenmedien, Internet), aber auch aus Deutungen und Erwartungen des Patienten zusammensetzt, nennt sich subjektives Krankheitsmodell. 

Inzwischen wird immer deutlicher, daß dieses subjektive Krankheitsmodell das jeweilige Krankheitsverhalten und den individuellen Krankheitsverlauf entscheidend beeinflußt.

Welche Dimensionen umfaßt das subjektive Krankheitsmodell?

Grundlage für die Erforschung der subjektiven Krankheitsmodelle bildet vor allem die Selbstregulations-Theorie (von Leventhal H und Kollegen). Danach besteht ein Rückkoppelungs-Mechanismus zwischen Krankheits-Wahrnehmung und Krankheits-Verhalten, der maßgeblich durch das subjektive Krankheitsmodell des Patienten gesteuert wird.

Im Verlauf der Forschungen ließen sich anhand von Patientenaussagen zu ihrer Erkrankung fünf Haupt-Dimensionen des subjektiven Krankheitsmodells unterscheiden:

1. Identität
   • Wie heißt meine Krankheit?
   • Welche Beschwerden werden durch meine Krankheit verursacht?
2. Kontrollüberzeugungen
   • Inwieweit ist der Verlauf meiner Krankheit von mir abhängig (persönliche Kontrolle)?
   • Inwieweit hilft die Behandlung dabei, meine Krankheit wirksam zu beeinflußen (Behandlungskontrolle)?
3. Konsequenzen
   • Welche Konsequenzen verursacht meine Krankheit (körperlich, psychisch, sozial)?
4. Zeitverlauf
   • Welchen Zeitverlauf nimmt meine Krankheit (kurz = akut, lang = chronisch, zyklisch = immer wiederkehrend)?
5. Krankheitsverständnis
   • Was hat meine Krankheit verursacht (Streß und Sorgen, eigenes Verhalten, familiäre Belastungen, Sonstiges)?
   • Erkenne ich einen allgemeinen Sinnzusammenhang in meiner Krankheit?

Die Vielfalt von möglichen Antworten ist nicht überraschend. Es ergibt sich unmittelbar die Frage, ob und wie sich die Antworten systematisch erfassen lassen.

Kann man subjektive Krankheitsmodelle messen?

Die Forschung zu subjektiven Krankheitsmodellen nutzt qualitative und quantitative Meßverfahren.

Qualitative Verfahren (= Verfahren mit Aussagen, die sich statistisch nicht nach Zahlenwerten ordnen lassen)

Qualitative Verfahren erfassen durch (halb)strukturierte Interviews eine große Bandbreite von subjektiven Krankheitsmodellen. Diese lassen sich nur thematisch ordnen.

Quantitative Verfahren (= Verfahren mit Ergebnissen, die sich in einer statistisch verwendbaren Skala von Werten ordnen lassen)

Um die Ergebnisse zwischen verschiedenen Patienten und im Zeitverlauf vergleichen zu können, bedarf es einer quantitativen Messung.

Hierzu dient ein Selbstbeurteilungs-Instrument zur Krankheits-Wahrnehmung: der Illness Perception Questionnaire (= IPQ). Er liegt in einer Langversion (IPQ-R) und in einer Kurzversion (B-IPQ) vor und ist online offen verfügbar (http://ipq.h.uib.no//index.html).

Langversion und Kurzversion des IPQ sind verläßliche Testinstrumente und werden in zahlreichen Studien bei unterschiedlichen Krankheitsbildern eingesetzt.

Patientenzeichnungen

Seit einiger Zeit werden Patientenzeichnungen als quantitatives Instrument eingesetzt, um subjektive Krankheitsmodelle zu erfassen.

Für COPD-Patienten liefern diesbezügliche Studien erste erstaunliche Ergebnisse.

Wie wirken subjektive Krankheitsmodelle auf Krankheitsverläufe?  

Auf diese Frage ergeben sich aus Studien überraschende und wegweisende Befunde. So beeinflußen subjektive Krankheitsmodelle unter anderem:

• Lebensqualität
• Adhärenz (= Therapietreue)
• Inanspruchnahme von Behandlungsangeboten (inklusive Notfallangebote)
• Rückversicherungsverhalten (mit der Konsequenz von wiederholten Testungen und Untersuchungen)

Lassen sich subjektive Krankheitsmodelle beeinflußen?

Die bisherigen Ausführungen verdeutlichen die zentrale Bedeutung von subjektiven Krankheitsmodellen für das Krankheits-Verhalten und den Krankheits-Verlauf. Wie ein Patient versucht, seine Erkrankung und die daraus resultierenden Folgen zu bewältigen, welche Auswirkungen das auf Gedanken, Gefühle, Handeln hat, wie sich diese Problemlöseversuche im Zeitverlauf entwickeln – all das wollen Interventionen zur Veränderung von subjektiven Krankheitsmodellen erfassen und bei Bedarf beeinflußen.

Gemeinsames Ziel aller Interventionen ist eine bessere körperliche und geistige (= psychomentale) Gesundheit.

Dazu beziehen viele Angebote die Partner oder andere Angehörige von Patienten ein. Dies geschieht nicht nur aufgrund der äußeren Unterstützungsfunktion durch Kümmerer. Studien haben darüber hinaus ergeben, daß auch die subjektiven Krankheitsmodelle der Angehörigen Einfluß auf den Krankheitsverlauf der Patienten haben.

Wie sehen Interventionen zum subjektiven Krankheitsmodell aus?

Typische Interventionen zur Veränderung des subjektiven Krankheitsmodells (von Patienten und Angehörigen) umfassen:

• Erhebung der subjektiven Krankheitsmodelle (im Idealfall zu definierten Zeitpunkten durch qualitative und quantitative Verfahren)
• Handlungspläne (Aktionspläne, besonders für körperliche und psychische Notfallsituationen)
• Informationsvermittlung Bilder und dreidimensionale Modelle (z. B. des Herz-Kreislauf-Systems)
• Motivierende Gesprächsführung
• Verhaltenstherapeutische Techniken (z. B. kognitive Umstrukturierung, therapeutische Hausaufgaben)
• Biofeedback
• Individuell zugeschnittene internet-basierte Angebote

Studienergebnisse legen nahe, daß Interventionen zur Veränderung subjektiver Krankheitsmodelle bereits vor diagnostischen Abklärungsmaßnahmen sinnvoll sind, um den weiteren Verlauf günstig zu beeinflußen.

Fazit für die psychopneumologische Praxis

Die Forschung zu subjektiven Krankheitsmodellen bei Patienten mit Chronischen Lungenerkrankungen (wie COPD, Asthma, Lungenfibrose oder Pulmonale Hypertonie) steckt noch in den Kinderschuhen – etwa im Vergleich zu diesbezüglichen Studien aus der Psychoonkologie, Psychokardiologie oder Psychodiabetologie.

Aber sie liefert bereits einige vielversprechende Ergebnisse:

• Subjektives Krankheitsmodell und Selbstmanagement bei Asthma
• IARA-Modell bei COPD
• Krankheits-Wahrnehmung in Patientenzeichnungen

Aus den bisherigen Studien lassen sich einige grundlegende Empfehlungen für die psychopneumologische Praxis ableiten:

Der wichtige erste Schritt ist: Dran denken! Konkret bedeutet das: Erhebung des subjektiven Krankheitsmodells sinnvollerweise bereits vor der Einleitung von wegweisender Diagnostik und unter Einbeziehung von Angehörigen.

Spätestens bei einer Diagnose-Mitteilung und im Verlauf gilt:

• Anpassung der Interaktionen an das subjektive Krankheitsmodell des Patienten
• Besonderes Augenmerk auf nicht-hilfreiche (= dysfunktionale) Krankheits-Überzeugungen und umgehendes Angebot von hilfreichen Alternativen
• Einsatz von Bildern, Modellen, Medien (Internet-basierte Angebote) zur Veranschaulichung von Zusammenhängen
• Erstellung von detaillierten Handlungsplänen (gemeinsam mit Patienten und Angehörigen)
• Schwerpunkt auf kognitive und verhaltensbezogene Interventionen

Kurze, individuell zugeschnittene Interventionen zur Änderung des subjektiven Krankheitsmodells (2 – 3 Kontakte) können eine maximale Wirkung entfalten, wenn sie zum rechten Zeitpunkt in einer verständlichen, nachvollziehbaren Art und Weise vermittelt werden.

Mit herzlichen Grüßen von Monika Tempel [Sauerstoff und Sinn] www.monikatempel.de